Trabalhos e Pesquisas

Estabilizaçãodo do tendão do bíceps nas lesões do manguito rotador

THE   STABILIZING   OF    THE   LONG   HEAD   OF   THE   BICEPS   TENDON   IN   THE   ROTATOR   CUFF   TEARS

RESUMO

A luxação do cabo longo do tendão do bíceps braquial da goteira bicipital pode ocorrer nos casos de lesão do manguito rotador em que o músculo subescapular está envolvido. Os autores descrevem uma técnica para estabilizar o tendão bicipital, e reinserir o músculo subescapular medialmente a goteira bicipital utilizando âncora como fixação.  
DESCRITORES: Manguito rotador; úmero

SUMMARY

The dislocation of the long head of the biceps brachii from bicipital groove usually happens in cases of rotator cuff tears when the subscapularis tendon lesion is involved. The authors present one technique to stabilize the biceps tendon and reinsert the subscapularis tendon medialy to the bicipital groove utilizing anchor to fix.
KEY WORDS: Rotator cuff; humerus

INTRODUÇÃO

O cabo longo do tendão do bíceps tem origem no labrum póstero-superior da glenóide em aproximadamente 50% da população, no tubérculo supraglenoidal  em 20%, e em ambos locais em 30%. Seus 9 cm de tendão correm obliquamente pelo topo da cabeça umeral e goteira bicipital exercendo a função de estabilização e contensão da cabeça do úmero, impedindo sua ascensão e impacto (1,2 ).
A luxação do cabo longo do tendão do bíceps da goteira bicipital pode ocorrer devido à falha dos seus estabilizadores: estrutura óssea, ligamento transverso, ligamento coracoumeral, ligamento glenoumeral superior, tendão do músculo supraespinhal e do subescapular, principalmente nos casos de lesão maciça do manguito rotador após uma luxação glenoumeral em pacientes idosos (3,4 ).
As técnicas de restauração da excursão do cabo longo do bíceps em seu sulco, pelo aprofundamento da goteira e reparo do ligamento transverso do úmero e demais estruturas envolvidas, levam a aderência do tendão optando-se, então, pela tenodese na maioria dos casos (5,6 ).
O objetivo do trabalho é a descrição de uma técnica para estabilização do tendão bicipital em sua goteira, nos casos em que a lesão do manguito rotador está associada.

INDICAÇÃO  e  CONTRA-INDICAÇÃO

Nossa indicação para esta técnica está baseada no diagnóstico clínico e por imagem (ressonância nuclear magnética ou ultra-sonografia) (5,7 ) ou mesmo intra-operatória, da luxação do cabo longo do tendão do bíceps de sua goteira, nos casos de lesão do manguito rotador  que envolvam o músculo subescapular (FIG.1 e 2).
As possíveis contra-indicações para esta técnica são a degeneração gordurosa e retração do músculo subescapular encontrados nos casos crônicos, em que o desbridamento e/ou tenodese podem ser a melhor conduta (8).

TÉCNICA  CIRÚRGICA

O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e colocado em posição semi-sentado (cadeira de praia) (FIG. 3). É rotina a verificação da amplitude dos movimentos glenoumerais quando o paciente está anestesiado, eliminando-se as restrições pela manipulação fechada, quando necessário. Faz-se a assepsia de todo o membro e colocam-se campos cirúrgicos de modo que fique livre para movimentar em várias posições. Realiza-se uma incisão cutânea de 5 cm paralela às linhas de Langer, com início num ponto imediatamente medial a face lateral do acrômio e direcionada ao processo coracóide (FIG. 4). O tecido subcutâneo é descolado e isolado da fáscia profunda do músculo deltóide e da articulação acromioclavicular. A abordagem para acromioplastia anterior é realizada com a desinserção cuidadosa do músculo deltóide anterior de sua origem. O ligamento coracoacromial é exposto e cortado na sua inserção para facilitar a exposição do acrômio anterior e do manguito. Com um osteótomo resseca-se a borda anterior e superfície inferior do terço anterior do acrômio segundo a técnica de Neer, quando necessário. A parte espessada da bursa é em seguida excisada com uma tesoura, facilitando a completa inspeção do manguito (FIG. 5). Reparam-se os tendões lesionados do manguito rotador, sendo possível à identificação do tendão do cabo longo do bíceps luxado medialmente (FIG. 6). O tendão bicipital é reduzido e uma âncora no4.5  é inserida medialmente a goteira (FIG. 7 e 8). Os fios da âncora são passados através do músculo subescapular (FIG. 9) e amarrados, fixando-o junto à goteira e impedindo a luxação do tendão bicipital. A seguir é realizado o tratamento da lesão do manguito rotador.

PÓS-OPERATÓRIO

O tratamento pós-operatório vai seguir a rotina para reabilitação de uma lesão maciça do manguito rotador.

RECOMENDAÇÕES

1-Um bom isolamento dos tendões do manguito rotador lesionado é importante para uma boa visualização e redução do tendão bicipital luxado ( medialmente à goteira ).
2-Geralmente uma âncora é suficiente para fixar o músculo subescapular junto à goteira e estabilizar o tendão bicipital, porém se necessário, poderão ser usadas duas.

COMPLICAÇÕES

As possíveis complicações envolvem a deiscência da sutura ou mesmo da âncora que está fixando o músculo subescapular junto à goteira, principalmente nos casos de intensa osteoporose, ou músculo do manguito friável. Nestes casos prolonga-se o tempo de imobilização e retarda-se o início da reabilitação ativa.

REFERÊNCIAS

1- Pal G P, Bhatt R H, Pate L V S : Relationship between the tendon of the long head of biceps brachii and the glenoidal labrum in humans.
Anat Rec. 1991; 229: 278 - 280
2- Neer C S II; Bigliani L U; Hawkins R J : Rupture of the long head of the biceps   
related to subacromial impingement.
Orthop. Trans. 1 :111, 1977
3- Clark J M, Harrymann D T : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff.
J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 713 – 725
4- Nové-Josserand L : Subluxation et luxation du tendon du long biceps.
Journëes Lyonnaise de L`Epaule. Lyon , France; 1993
5- Deutsch A; Altchek D W; Veltri D M; Potter H G; Warren R F: Traumatic tears of the subscapularis tendon. Clinical diagnosis, magnetic resonance imaging findings, and operative treatment.
Am J Sports Med; 25(1): 13-22, 1997 Jan-Feb
6- Dines D; Warren R F; Inglis A E : Surgical treatment of lesions of the long head of the biceps.
Clin Orthop; (164): 165-71, 1982 Apr.
7- Read J W; Perko M : Shouder ultrasound: diagnostic accuracy for impingement
syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology.
J Shouder Elbow Surg; 7(3): 264-71, 1998 may-jun.
8- Goutallier D; Postel Jm; Lavaul L; Bernageau J : Influence de la degenerescence
graisseuse des  muscles supraepineux et infraepineaux sur le pronostic des
reparations chirurgicales de la coiffe des rotateurs./ Impact of fatty degeneration of
the supraspinatus muscles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff.
Rev. Chir Orthop Reparatrice Apper Mot; 85(7): 668-76,1999 nov.

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