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Síndrome do impacto - Lesão do manguito rotador

Dr.Fabiano Rebouças

É o impacto do tubérculo maior contra o arco córaco-acromial ocasionando lesão progressiva no manguito rotador.

ANATOMIA
O manguito rotador tem a respectiva função / inervação / irrigação:
-Músculo subescapular: rotação medial / nervo subescapular / artéria subescapular
-Músculo supraespinhal: elevação / nervo supraescapular / artéria supraescapular
-Músculo infraespinhal : rotação lateral / nervo supraescapular / artéria supraescapular
-Músculo redondo menor: rotação lateral / nervo axilar / artéria axilar

FISIOPATOLOGIA
O tendão do músculo supraespinhal é menos vascularizado a 1cm medial da sua inserção no tubérculo maior (zona crítica de Codman).
Existem 3 tipos / formas de acrômio (Classificação de Bigliani):
-tipo 1: plano
-tipo 2: curvo (mais comum)
-tipo 3: ganchoso (pode ser uma calcificação do ligamento córaco-acromial)
O acrômio também pode variar quanto a sua morfologia em:
-espessura:
-inclinação:
As lesões traumáticas do manguito rotador NÃO são lesões tipo 3 da síndrome do impacto. Estes pacientes não passaram pelas fases evolutivas, não tem as mesmas causas e fisiopatogenia da doença. Estes casos são abordados e tratados diferentemente, e geralmente são de tratamento cirúrgico imediato.

CAUSAS
1)Intrínsecas (outlet):
-forma do acrômio
-espessura do acrômio : 12mm
-inclinação do acrômio
-artrose acrômio-clavicular

2)Extrínsecas (non-outlet):
-luxação acrômio-clavicular antiga
-tendinite calcárea
-bursite crônica
-os acromiale
-sequela de fratura do tubérculo maior ou acrômio
-uso de muletas
-lesão neurológica com alteração biomecânica da cintura escapular
-escápula alada
-instabilidade multidirecional
-encurtamento da cápsula articular posterior
-perda dos depressores da cabeça umeral

Atualmente considera-se que a síndrome do impacto tenha causa multifatorial: fator intrínseco / extrínseco / hipovascular / degenerativo / genético.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-capsulite adesiva (fase inicial)
-tendinite calcárea
-instabilidade
-bursite
-cervicobraquialgia / cardiopatias / pneumopatias / tumores

CLASSIFICAÇÃO DE NEER (fases evolutivas)
-Tipo 1: edema e hemorragia / pacientes jovens até 25 anos / relacionado esporte
-Tipo 2: fibrose e tendinite / lesão parcial / pacientes de 25 a 40 anos / relacionado esforço repetitivo no trabalho
-Tipo 3: lesão completa / pacientes acima de 40 anos / relacionado a degeneração

Pode ainda ser classificado quanto ao tamanho da lesão (3cm), número de tendões envolvidos, tipo de lesão (parcial articular, parcial bursal, total ou intratendínea), direção da lesão.

QUADRO CLÍNICO
-Dor localizada no ombro de inicio insidioso
-Piora ao deitar para dormir
-Arco doloroso de 70 a 120º
-Pode apresentar limitação ativa de determinados movimentos e diminuição da força muscular
Testes irritativos:
-Teste de Neer / Hawkins / Yokum
Testes para avaliar a integridade de cada tendão especificamente:
-Supraespinhal: teste de Jobe / teste do Supraespinhal
-Infraespinhal: teste de Pate
-Infraespinhal + redondo menor: teste da cancela / drop arm test
-Subescapular: teste de Gerber / lift off test / abdominal press test / aumento da rotação lateral passiva comparativa

EXAMES COMPLEMENTARES
1)Exame radiográfico:
-AP verdadeiro: observar ascensão da cabeça umeral / imagem em espelho / sinal da sobrancelha / cistos subcondrais / achatamento do tubérculo maior / esclerose do tubérculo maior / acetabulização acromial e femuralização umeral / artrose acrômio clavicular
-Túnel do supraespinhal: morfologia do acrômio / artrose acrômio-clavicular
-Axilar: congruência glenoumeral / os acromiale / artrose acrômio-clavicular
2)Ultra-sonografia: é observador dependente / limitado para diagnosticar lesões pequenas ou parciais e para avaliar degenerações musculares / tem custo baixo
3)Ressonância nuclear magnética: é o exame “gold standard”. São realizadas imagens em 3 planos:
-Plano coronal oblíquo: observar principalmente o tendão do músculo supraespinhal e infraespinhal (o subescapular também pode ser visto). Consegue-se boa avaliação de: retração tendinosa (nos casos de lesões completas), grau de degeração tendinosa, lesões parciais do manguito rotador, articulação acrômio-clavicular.
-Plano sagital oblíquo: avalia a cobertura da cabeça umeral pelo manguito rotador, intervalo rotador e principalmente o grau de degeração gordurosa dos ventres musculares do manguito rotador.
-Plano axilar ou transversal: observar o músculo subescapular e infraespinhal, cabo longo do bíceps, processo coracóide, congruência articular glenoumeral, articulação acrômio-clavicular.
A artro-ressonância nuclear magnética é uma boa opção para o diagnóstico de lesões parciais articulares (PASTA lesion – parcial articular supraspinatus tendon avulsion).


TRATAMENTO
Conservador: é o tratamento inicial de escolha com fisioterapia para fortalecimento e re-equilíbrio do ombro.
Cirúrgico: na falha do tratamento conservador. O tratamento de escolha é a cirurgia artroscópica com bursectomia, acromioplastia (se necessária), reparação do manguito rotador (se necessária). 
A tenotomia do tendão do cabo longo do músculo bíceps pode ser realizada (com ou sem tenodese) para os casos de (sub)luxação / lesão parcial / tendinite.
Nos casos de lesões completas irreparáveis pode ser realizada a transferência muscular. As mais utilizadas são: músculo grande dorsal para lesão do infraespinhal, músculo peitoral maior para lesão do músculo subescapular e músculo trapézio para lesão do supraespinhal.
Nos casos de artropatia degenerativa do manguito rotador inicia-se o tratamento com fisioterapia. As opções cirúrgicas são o desbridamento artroscópico até a substituição protética (prótese tipo CTA-cuff tear arthroplasty e a prótese reversa-delta).

 

COMPLICAÇÕES
-Dor / Re-lesão
-Infecção
-Pull-out das âncoras
-Capsulite adesiva
-Rigidez pós-operatória
-Lesão nervosa
-Artropatia degenerativa do manguito rotador no tratamento conservador
-Deiscência do músculo deltóide (cirurgias abertas)
-Necrose músculo deltóide (cirurgias artroscópicas)

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